O údeninách a červenom mäse a ich škodlivosti, ako aj o príčinách veľkého výskytu rakovín tráviaceho traktu u nás sme sa rozprávali s Tomášom Šálekom, primárom onkologického oddelenia E v Národnom onkologickom ústave.
Ako klinický onkológ sa rakovinám tráviaceho traktu venujete už viac ako tri desaťročia. Očakávali ste takéto vyhlásenie?
Neprekvapilo ma. Podozrenie, že vyšší príjem červeného mäsa a všetkých druhov mäsa spracovaných údením alebo solením má vplyv na vznik rakoviny, tu existovalo už dávno. Nikdy sme však nemali jasný a evidentný dôkaz, že je to skutočne tak. Preto nebola sila toho argumentu taká ako teraz, keď sa pod neho podpísala taká prestížna organizácia, ako je WHO.
Na základe čoho sa o škodlivosti údenín vedelo predtým?
V minulosti, pri všeobecnom vzostupe onkologických diagnóz vo svete paradoxne klesal počet rakovín žalúdka, čo bolo veľmi prekvapujúce. Pokles bol viazaný najmä na vyspelé, západné krajiny. Vedci a onkológovia sa týmto fenoménom začali zaoberať a ako jeho hlavnú príčinu určili zmenu spôsobu skladovania potravín. Tým, že sa do bežného života zaviedli chladničky a mrazničky, prestalo sa mäso konzervovať predchádzajúcimi najvyužívanejšími spôsobmi, teda solením a údením.
Chladničky a mrazničky sa už desaťročia používajú v celej Európe, no predsa je rozdiel medzi výskytom rakovín tráviaceho traktu v jednotlivých krajinách. Prečo?
Tak ako je v niektorých krajinách vyššia spotreba červeného a upravovaného mäsa, tak rastie i výskyt rakoviny hrubého čreva a konečníka. Naša oblasť, pre ktorú sú typické zabíjačkové špeciality, patrí k úplnej špičke vo výskyte týchto druhov karcinómov. Naopak, v krajinách, kde majú odlišný spôsob stravovania, napríklad v oblasti Stredozemného mora, kde dominujú biele mäsá, ryby, plody mora a konzumuje sa oveľa menej údeného či červeného mäsa, je výskyt týchto ochorení menší.
Takže údené a červené mäso sme "obvinili” len na základe takýchto analýz stravovacích návykov?
Podozrenie sa vyslovilo na základe epidemiologických analýz. Ani vo vyhlásení WHO nie je stopercentná istota, že toto je ono. Výsledky analýz však nemôžeme ignorovať, a preto si myslím, že vyhlásenie má pozitívny význam v tom, že sa poukazuje na to, čo je najpodozrivejšie. Keďže v rukách nemáme nič silnejšie, žiadny presvedčivejší argument, musíme pomerne vážne operovať s touto informáciou. No stále vieme pomerne málo o tom, ktorá je tá konkrétna zlá látka v mäse, ktoré mäsá z tých červených sú problematickejšie. To ešte budeme objasňovať pomerne dlhú dobu.
Myslíte si, že WHO má takú autoritu, že sa ľudia teraz budú viac zamýšľať nad tým, čo jedia?
Ja dúfam, že áno. Vzhľadom na vysoký výskyt rakoviny hrubého čreva, konečníka, ale napríklad aj pankreasu u nás, my onkológovia dlhodobo naliehame na ľudí, aby sa snažili stravovať zdravšie. To znamená, aby zvýšili príjem čerstvej zeleniny, ovocia a obmedzili konzumáciu údeného a červeného mäsa. Pod červeným mäsom máme na mysli najmä bravčovinu, hovädzinu, jahňacinu, teľacinu a divinu. Bieleho mäsa, ako napríklad hydiny, morčaciny či zajačiny, sa to netýka, pokiaľ však nie je spracované údením, solením či marinovaním.
Myslíte si, že je možné zmeniť stravovacie návyky celej krajiny? Nie sú nám takého druhy rakoviny jednoducho "súdené”, vzhľadom na naše geografické a kultúrne danosti?
Je pravda, že keď bývate pätnásť metrov od mora, tak asi skôr nasadnete na loďku a na večeru si pripravíte pečenú rybu, ako by ste išli do špajzy a vyťahovali klobásky zo zabíjačky. Ale zmeniť stravovacie návyky sa už raz podarilo – práve pri spomínanej zmene skladovania potravín. Paradoxne, napriek tomu, že sme zaviedli mraziacu a chladiacu techniku v celej krajine a chladnička s mrazničkou je dnes prakticky súčasťou každej domácnosti, nevidíme u nás pokles týchto ochorení.
No nie je to práve preto, že údené je súčasťou našej kultúry? Vezmime si len tradičné jedlá cez sviatky…
Je pravda, že je to zrejme ešte dedičstvo spôsobu života v Rakúsko-Uhorsku. Podobné zlé výsledky, čo sa týka rakoviny hrubého čreva a konečníka, majú totiž napríklad aj v Maďarsku či Česku. Tie jedlá sa v tejto oblasti opakujú a prekrývajú. Vepřo – knedlo – zelo si s radosťou doprajeme aj u nás, schnitzel je akoby integrálnou súčasťou slovenského nedeľného obeda. Klobásy sú zase vraj slovenský výmysel, ktorý si neskôr osvojili Maďari. Teda máme podobné stravovanie a tiež premiešané populácie. Netreba totiž zabúdať ani na genetické danosti. Akékoľvek onkologické ochorenie je podmienené viacerými faktormi, nielen jedným.
Vegetariáni asi budú tvrdiť, že mali s tým mäsom pravdu…
Samozrejme, toto vyhlásenie je aj vodou na mlyn vegetariánskeho hnutia. Bude tu určite tendencia unifikovať odporúčanie na všetko mäso a tí, ktorí to budú chcieť takto interpretovať a využiť pre svoje účely, tak určite spravia. Ja si však myslím, že úplne vylúčenie mäsa alebo dramatické zníženie jeho konzumácie by asi nebolo racionálne. Keby sme začreli do histórie človeka ako živočíšneho druhu, zistíme, že človek bol všežravec. Nielen zberač rastlinnej potravy, ale aj lovec živočíšnej. Za tie tisíce rokov sa aj náš organizmus nastavil na príjem živočíšnych látok. V mäse sa nachádzajú aj esenciálne látky, a preto vylúčenie mäsa z jedálneho lístka môže vyvolať v organizme poruchy.
Ako by teda malo znieť odporúčanie? Jesť menej mäsa?
Interpretácia je v tejto oblasti veľmi komplikovaná. Medziročná spotreba mäsa vlani napríklad na Slovensku klesla o šesť kilogramov na necelých 48 kilogramov mäsa na jedného obyvateľa za rok. To je menej, ako je spotreba mäsa v iných krajinách, kde však majú menej prípadov rakoviny tráviaceho traktu…
Vy ste kedy naposledy jedli klobásu?
Včera. A nehanbím sa to povedať. Mne osobne z tých informácií WHO, ale aj z toho, čo som vedel predtým, vyplýva, že sa roky snažím obmedzovať zvýšený príjem údenín a červeného mäsa. Snažím sa jesť viac ovocia a zeleniny. A určite nie som sám. V poslednom období sme sa viac otvorili svetu a našťastie ľudia, čo sa vracajú, prinášajú aj iné, neraz zdravšie stravovacie návyky. Určite jeme viac ovocia a zeleniny ako kedysi, čo súvisí aj s tým, že sme odstránili ich sezónnosť. Kedysi mať na Vianoce paradajky, to bola rarita, ak nie sen. Takisto morské ryby. Okrem konzerv sa vyskytla prinajlepšom mrazená treska. Dnes je to úplne iné. Už ani na vidieku nedominuje domáce bravčové, strava je v celej spoločnosti pestrejšia.
Prečo sa to neodráža na štatistikách rakoviny u nás?
Čiastočne preto, že proces vzniku nádoru je dlhodobý proces. Takže aj keby sa nám, napríklad, zázrakom podarilo radikálne zmeniť k lepšiemu stravovacie návyky celej spoločnosti, trvalo by niekoľko rokov, kým by sa tieto zmeny prejavili. Starší si v sebe nesú to, čo skonzumovali počas svojho života.
Môže pozitívnu zmenu priniesť iný spôsob stravovania mladších generácií?
Otázka je, nakoľko je mladá generácia poznačená rodinou, v ktorej vyrastala. Či neprevzala niektoré stravovacie návyky. No aj keby povedzme v osemnástke mladý človek odišiel z domu, prehodnotil spôsob stravovania a vybral sa inou – zdravšou – cestou, stále nevieme, nakoľko je rozhodujúcich tých prvých osemnásť rokov života, teda obdobie vývoja.
Viac ako generačné rozdiely môžu teda zavážiť tie sociálne.
Áno, veď ľudia na vidieku nechovajú to prasiatko preto, že chcú mať domáce zvieratko, ale z ekonomických príčin. Jesť čerstvú zeleninu a čerstvé ovocie, to môže byť celkom nákladné. A je lacnejšie vytiahnuť zo špajzy klobásku, ako kúpiť drahú morskú rybu.
Čo je väčším problémom pri rakovine u nás? Zlá životospráva alebo ignorovanie preventívnych vyšetrení?
Preventívne kontroly v drvivej väčšine prípadov nevedia zabrániť vzniku onkologického ochorenia. Výnimkou je práve spomínaná rakovina hrubého čreva a konečníka, kde pri preventívnej kontrole endoskopickým vyšetrením vieme nájsť polypy. A veľká časť rakovín tohto druhu vzniká práve transformáciou polypov, takže keď ich chirurgicky odstránime, nikdy z nich rakovina nevznikne. Pri iných druhoch karcinómov, ako je napríklad rakovina prsníka, pomáha preventívna prehliadka zachytiť ochorenie v počiatočnom štádiu, ale už je to tá diagnóza – už je to rakovina. Nevieme ju teda zachytiť v transformácii z normálneho na nenormálne tkanivo. V praxi sa mi často stáva, že sa ma pacientky pýtajú – ako je to možné, veď ja chodím poctivo na preventívne mamografie, sonografie?
Takže preventívne vyšetrenia vo väčšine prípadov len odhaľujú rakovinu skôr?
Keby sme ich realizovali nie vo forme preventívnych kontrol, ale tzv. skríningom pri diagnóze rakoviny hrubého čreva a konečníka, čo je vyšetrovanie celej populácie danej krajiny v určitých vekových limitoch alebo v istom vekovom rozsahu, mohlo by sa dosiahnuť oveľa viac.
O aké vyšetrenie a v akom veku by išlo?Vo vekovej skupine nad 50 rokov by sa robilo vyšetrenie stolice na stopy krvi. Ak by sa chemicky potvrdili, pacienta by sme pozvali na dovyšetrenie – rektoskopiou, kolonskopiou a inými vyšetreniami. Vedeli by sme tak zachytiť tie prípady ešte predtým, ako sa prejavia nejakými klinickými ťažkosťami.
Týkalo by sa to len rakoviny tráviaceho traktu?
V prípade rakoviny prsníka a rakoviny krčku maternice tiež, ale práve rakovina hrubého čreva a konečníka je v súčasnosti najväčší onkologický problém Slovenska. Pritom my sme optimálna krajina na realizáciu takéhoto celoštátneho skríningu. Sme veľmi malý štát, päť miliónov obyvateľov má viac ako dvadsať miest v Číne. Máme celoplošné pokrytie sieťou onkológov, gastroenterológov a v neposlednom rade aj praktických lekárov. Existuje tu dobré internetové pripojenie, telefonické spojenie celej krajiny, takže zber dát by mohol byť bezproblémový. Tie vysoké čísla rakoviny u nás by mali byť impulzom, aby sa takýto projekt spustil. Týmto spôsobom môžeme dosiahnuť až tridsaťpercentnú redukciu vzniku nádorov hrubého čreva a konečníka.
Presvedčiť ľudí na celoplošné vyšetrenie by však bolo náročné. Ľudia začínajú odmietať aj obyčajné očkovania, prestávajú veriť medicíne. Vnímate to aj vy?
Určite áno. Takzvaná alternatívna medicína má silné zastúpenie v krajinách východne od nás, ale nie je ničím nezvyčajným ani na Západe.
Príkladom môže byť aj zakladateľ spoločnosti Apple Steve Jobs. Ten po diagnostike rakoviny pankreasu odmietol liečbu v nemocnici a skúšal alternatívy. Neskôr to oľutoval.
Dobre, že spomínate rakovinu pankreasu. Práve ona najlepšie poukazuje na problém, ktorý tento odklon k alternatívam často vyvoláva. Ja keď sa ohliadnem dozadu a porovnám súčasnosť s obdobím, keď som ako lekár začínal, vidím, že naše vedomosti o onkologických ochoreniach sa mnohonásobne zlepšili. Pred tridsiatimi rokmi sme mali na liečenie možno toľko preparátov, ako počet prstov na rukách. Dnes ich je aj dvadsaťnásobne viac. Čo sa však dramaticky nezmenilo, to sú liečebné výsledky. Napríklad pri spomínanej rakovine pankreasu, ktorej okrem Jobsa podľahli aj Patrick Swayze či Luciano Pavarotti, sa nepriaznivé vyhliadky pacientov za desaťročia prakticky vôbec nezmenili.
Preto pacienti neveria klasickej medicíne? Aj Steve Jobs si asi zistil čísla a efektivitu preparátov, ktoré sú momentálne k dispozícii, a povedal si, že mu to nestačí, že ide cestou rizika. Táto cesta sa však v mnohých prípadoch zakladá na neserióznych informáciách zo strany alternatívnych liečiteľov, ktorí tvrdia to, čo nedokážu urobiť. Preto sa pacienti vracajú, často však až v taktom štádiu, keď sa už nedajú použiť žiadne liečebné postupy.
To nevyznieva optimisticky tak či onak.
Ja však nechcem, aby to znelo depresívne či fatalisticky. Sú onkologické ochorenia, ktoré vieme v závislosti od štádia vyliečiť prakticky so stopercentnou úspešnosťou. Sú takisto skupiny ochorení, ktoré vieme úspešne vyliečiť aj vo vyššom štádiu. Ako príklad môžem uviesť cyklistu Lanca Armostronga, ktorému vyliečili rakovinu semenníkov.
Prečo je potom rakovina pankreasu také zákerné ochorenie? V čom je iné?
Práve pred rokom ustanovila Európska únia 13.¤november ako Deň boja proti karcinómu pankreasu. Mal som tú česť byť spoluzakladateľom platformy boja proti tejto chorobe. Naším cieľom je upozorniť, že sa s touto diagnózou naozaj za posledné desaťročia urobilo veľmi málo. Preto chceme viac upriamiť pozornosť na toto ochorenie. Ani nie tak verejnosti, pretože túto rakovinu je veľmi náročné zachytiť v počiatočnom štádiu, príznaky sú veľmi všeobecné. Skôr apelujeme na vedu a výskum.
Vari tento druh rakoviny ignorujú?
To nie. Ale tie desaťročia neúspechov vytvorili akúsi skepsu. Opakované liečenia bez výsledku vo farmaceutickom výskume akoby odsunuli vývoj v tomto smere trochu bokom. Uvidíme či sa nám podarí niečo zmeniť.
Keď spomínate farmaceutický výskum. Ten je tiež terčom rôznych konšpirácií – o zatajovaní lieku na rakovinu a podobne. Zúčastňujete sa aj vy na vývoji nových liekov?
Áno, sme súčasťou klinického výskumu.
Prečo je to taký zdĺhavý proces?
Ten proces naozaj trvá roky a je ťažké ho nejakým spôsobom urýchliť. Musíte si uvedomiť, že vyberáte z niekoľkých tisíc potenciálne fungujúcich látok. Idete procesom skúšania vyššie a vyššie. Tie, ktoré sa neosvedčujú, postupne vyraďujete. Skúšajú sa nežiaduce účinky, interakcie – najskôr na tkanivových kultúrach, potom na živočíchoch a napokon na človeku. Je to aj nesmierne nákladný proces. Kedysi vraj vývoj jedného preparátu stál okolo 300 miliónov dolárov, dnes je to okolo miliardy.
Preskočme laboratórny vývoj lieku a skúšanie na tkanivách a zvieratách. Ako prebieha testovanie na ľuďoch?
V troch fázach. V prvej sa podáva pacientom, ktorí už boli liečení inými liekmi, ktoré nezabrali a nemajú inú šancu, ako skúsiť experiment. Je to na báze dobrovoľnosti, ale s tým nie je problém, ľudia si väčšinou experimentálnu liečbu žiadajú sami, keď sa dozvedia, že všetko ostatné už zlyhalo. V druhej fáze sa preparát skúša na diagnostické jednotky – povedzme rakovinu prsníka či maternice – a overuje sa, či funguje. V tretej fáze sa potom musí preukázať, že je účinnejší ako najefektívnejší v súčasnosti používaný liek.
Potom môže do praxe?
Áno, ale pri onkologických ochoreniach je testovanie lieku oveľa dlhšie ako napríklad pri vývoji antibiotík na angínu. Tam po troch dňoch viete, či sa pacientovi polepšilo, alebo nie. V prípade onkologických ochorení sa to ukáže o mesiace, možno až po rokoch.
Nedá sa to urýchliť ani vtedy, keď sa objaví nejaký "zázračný” liek?
Keby sa objavil preparát, ktorý by ukazoval, že pacientom, ktorí zjedli jednu či povedzme desať tabliet, sa choroba razom stratila, vtedy by to, samozrejme, bolo možné. Ak sa v rámci etapových analýz skúšania zistí, že desiati pacienti, ktorým sme prípravok podali, sú celom zdraví a desiati, ktorí ho nedostali, nie, môžeme zastaviť klinické testovanie a začať ho používať. Aj tak to však má úskalia.
Nežiaduce účinky?
Áno, tie totiž nemusia byť zjavné okamžite. A v súčasnosti je tendencia vychytať aj tie neskoršie. Látka vás totiž môže vyliečiť, ale čo s vami spraví o päť alebo o desať rokov? A čo interakcie s inými liekmi? Ľudia po päťdesiatke už majú často aj iné zdravotné problémy, na ktoré užívajú lieky a nevieme, ako spolu zareagujú.
V prípade, že ide o záchranu života, to však asi nie je prvoradé.
Ak berieme do úvahy napríklad preparáty, ktoré neliečia, ale len predlžujú život, tam tieto starosti naozaj odpadajú. Problémy to však môže spôsobiť napríklad v takzvanej zaisťovacej terapii.
V čom spočíva?
Využíva sa v prípadoch, keď máme dokázané, že po chirurgickom zákroku existuje pravdepodobnosť návratu rakoviny. My však nevieme povedať, u koho príde k recidíve a u koho nie, a tak liek preventívne podávame každému. Keby takýto preparát mal negatívne vedľajšie účinky v dlhodobom horizonte, mohli by sme poškodiť úplne zdravým vyliečeným pacientom. Preto je vývoj liekov na rakovinu naozaj behom na dlhé trate.
Tomáš Šálek (1954)
Foto: Pravda, Ivan Majerský
- Vyše dvadsať rokov je primárom oddelenia internej onkológie, špecializuje sa na rakovinu orgánov tráviaceho systému.
- Je tiež námestníkom riaditeľa pre stratégiu, rozvoj, výskum a vzdelávanie v Národnom onkologickom ústave.
- Je autor odborných publikácií, napr. publikácie Rakovina pankreasu, spoluautor publikácie Gastrointestinálna onkológia či autor Príručky pre pacientov liečených chemoterapiou, ktorá pomáha mnohým chorým a ich rodinám.
- Je členom Európskej spoločnosti medicínskej onkológie, Americkej spoločnosti klinickej onkológie či Európskej organizácie pre výskum a liečbu rakoviny.
- Je tiež spoluzakladajúcim členom OZ Europacolon, neziskovej organizácie, ktorá bojuje proti rakovine hrubého čreva a konečníka.
- Absolvoval zahraničné pracovné pobyty v Essene, New Yorku, Londýne, Viedni či v Tchaj-peji.