Svitá nádej pre ľudí, ktorým zlyhávajú orgány

Lekári v USA v januári úspešne transplantovali pacientovi srdce geneticky upraveného prasaťa, aby mu zachránili život. Pacient sa po zákroku cítil dobre. Tento príbeh môže byť nádejou pre tisíce ľudí, ktorým zlyhávajú orgány. Zhovárali sme sa s Evou Goncalvesovou, prednostkou Kardiologickej kliniky Lekárskej fakulty Univerzity Komenského v Bratislave.

17.02.2022 06:00
transplantácia, srdce, prasa Foto: ,
Americkí chirurgovia transplantujú 57-ročnému Davidovi Bennettovi srdce z geneticky modifikovaného prasaťa vo fakultnej nemocnici v americkom meste Baltimore v štáte Maryland.
debata

Ako ste prijali správu o experimentálnej transplantácii v USA, pri ktorej lekári využili prasacie srdce?

Úplne v prvom momente s ohúrením. Vzápätí so zmiešaným pocitom nadšenia, skepsy a v každom prípade aj určitej radosti z takéhoto výsledku, dlhodobej tvorivej práce.

Čo to bude pre transplantácie znamenať, ak bude príbeh pacienta s prasacím srdcom úspešný? Pôjde o prelom v medicíne?

Podmienka, ktorú ste naznačili, je veľmi dôležitá. To, či bude tento príbeh nakoniec úspešný, sa nedozvieme zajtra ani o rok. Potrvá to ešte niekoľko rokov a určite sa v priebehu tejto dlhej cesty ukážu ďalšie otázky. Ale poďme sa zhovárať o ideálnej situácii. Predstavme si, že to skutočne funguje. Že sa dokáže, že srdce transplantované zo zvieraťa je porovnateľné s tým, čo dnes považujeme za zlatý štandard. A tým je transplantácia srdca od pacienta, u ktorého je dokázaná mozgová smrť – mozog je mŕtvy, ale srdce bije. Ak by sa preukázalo, že ide o porovnateľnú metódu, transplantácie srdca by sa zmenili dramaticky. A nielen srdca.

V čom?

V súčasnosti nedokážeme transplantáciu plánovať. Ide o niečo, na čo sa čaká. Môže to byť o deň, o pol roka alebo aj nikdy. Nejde o urgentný výkon. Máme pacientov, ktorí sú veľmi vážne chorí, vieme, že by ich zachránila jedine transplantácia, ale jednoducho nemajú darcov. A práve v tomto sa môže skrývať veľká zmena. Z transplantácie môže byť plánovateľná operácia ako takmer väčšina iných kardiochirurgických výkonov.

Ako dopadli pokusy transplantovať iné orgány zo zvierat?

V prípade obličiek sa podobný experiment uskutočnil vlani na jeseň a bol krátkodobo úspešný. Takisto išlo o prasacie obličky. Technológia smeruje k tomu, aby sa dali takýmto spôsobom nahradiť aj iné orgány. No v prípade srdca je táto potreba najväčšia.

srdce, orgány, transplantácia, darcovstvo Čítajte viac Nevedomosť je bariéra aj pri transplantáciách: Slováci sa smrti boja, no vedia sa rozdať

Prečo?

Lebo pri srdci je najväčší nepomer medzi množstvom darcov a čakateľov. Neexistuje tu možnosť transplantácie od živého darcu, napríklad od príbuzného, čo sa v prípade obličiek alebo pečene dá urobiť. Pri iných orgánoch sa otvára možnosť odberu od mŕtvych darcov, čo je opäť pri srdci extrémne zložité a náročné. Pri všetkých transplantáciách je žiaduce pohnúť veci dopredu, ale pri srdci je to najnaliehavejšie.

Prečo je to pri srdci zložité?

Pretože ostatné orgány majú iné možnosti. Keď si pozriete celosvetové štatistiky, koľko sa robí transplantácií iných orgánov v porovnaní so srdcom, zistíte, že pri srdci je to suverénne najmenej. Lebo darca, ktorý je vhodný na darovanie pečene alebo obličky, nie je často vhodný na transplantáci­u srdca.

Pred 20 rokmi sme ironicky hovorievali – xenotransplantácie sú budúcnosťou transplantológie a vždy budú! Zdá sa, že túto iróniu budeme musieť skorigovať.

Je prasacie srdce v zvieracej ríši najbližšie ľudskému?

Musíme sa na to pozrieť z dvoch uhlov. Prvý je anatomický. Či sa srdce podobá, sú štruktúry rovnaké? Sú srdcia približne rovnako veľké? Z anatomického hľadiska je prasacie srdce naozaj veľmi podobné. Chirurgické postupy sa trénujú často práve na prasatách. Má to však, pochopiteľne, aj iný rozmer. Nejde ani tak o príbuznosť orgánov ako skôr o určitú pragmatickú stránku. Je vhodné mať k dispozícii zviera, ktoré sa dobre množí v zajatí a pri jednom vrhu má veľa mláďat, ktoré rýchlo narastú do dospelosti.

Ako je to s ľudoopmi?

Tie síce spĺňajú anatomický aspekt, no práve z dôvodov, ktoré som uviedla, je nemožné ich uplatnenie pri transplantáciách. Aj etický rozmer využívania opíc je úplne iný ako v prípade prasiat. Ľudstvo chová prasatá pre svoju potrebu a úžitok tisíce rokov. Črtá sa možnosť využiť ich aj ako zásobáreň orgánov. Ale to sa v prípade primátov nestane za žiadnych okolností.

Bolo to však práve srdce paviána, ktoré v roku 1984 v Kalifornii transplantovali bábätku. Prežilo nakoniec iba 21 dní. Ako dopadli iné podobné transplantácie?

Prvú xenotransplantáciu (transplantácia s využitím orgánu od iného druhu pozn. red.) srdca v ľudskej medicíne vykonal v roku 1964 profesor James Hardy v USA. Implantoval srdce šimpanza chorému pacientovi. Srdce fungovalo, ale pacient žil iba šesť hodín. Séria neúspešných xenotransplantácií srdca bola v Indii, kde dokonca jedného lekára, ktorý prehlasoval, že ich bude naďalej robiť, zavreli. Xenotransplantácie boli až donedávna nemožné pre niečo, čomu hovoríme hyperakútna rejekcia.

Ľudské telo odmietne srdce práve preto, že pochádza z iného druhu?

Príroda to zariadila tak, že jeden druh vie rýchlo rozoznať, keď sa doň dostane tkanivo iného druhu. Rozpozná to v priebehu niekoľkých desiatok minút a naštartuje prudké imunitné mechanizmy. Ľudské telo cudzie tkanivo vytesní, vylúči. A práve to bol dôvod, prečo sa xenotransplantácie, či už boli z primátov, alebo z prasiat, udržali iba niekoľko hodín, dní či týždňov.

Ako sa lekárom v USA podarilo túto prekážku nastavenú prírodou obísť?

Bolo potrebné upraviť zvieracie tkanivo tak, aby ho ľudský imunitný systém nerozpoznal. A ak by ho aj rozpoznal, aby sa prudká reakcia zabrzdila. Urobili navyše také úpravy, aby srdce vložené do ľudského tela nezačalo prudko rásť. Aj to sa totiž môže stať. To všetko si vyžadovalo úpravu desiatich génov. Až súčasné technológie genetického inžinierstva široko využívané v posledných rokoch umožnili takú úspešnú genetickú manipuláciu prasiat.

Ako je na tom Slovensko?

  • Prvá transplantácia srdca sa uskutočnila takmer pred 25 rokmi.
  • Odvtedy sa urobilo 347 transplantácií u dospelých.
  • 10 transplantácií bolo u detí.
  • 10 transplantácií bolo s umelým srdcom.
  • Slovenskí špecialisti dokážu urobiť 50–60 transplantácií srdca ročne.
  • Čakateľov je asi 50 ročne, niektorým stihnú srdce transplantovať, niektorí pribudnú, mnohí sa, žiaľ, nedožijú transplantácie.
  • Pretože počet darcov je sotva polovičný, asi 20 ročne.

Ako sa odmietanie orgánu zvyčajne rieši?

Podávaním imunosupresív – liekov na potláčanie imunitnej reakcie. Aj my ich v súčasnosti podávame pacientom. Ešte pred 20 rokmi sme ironicky hovorievali – xenotransplantácie sú budúcnosťou transplantológie a vždy budú! Zdá sa, že túto iróniu budeme musieť skorigovať.

Odmietnutie je zrejme hlavným problémom. Aké sú však ďalšie úskalia podobných experimentov?

Ak sa nám aj podarí zvládnuť hyperakútnu rejekciu, sú tu ďalšie rejekčné vlny. No nevieme, ako budú vyzerať, ešte stále sme len vo fáze skúmania hyperakútnej rejekcie. Je tam niekoľko ďalších problémov, na ktorých sa aktuálne pracuje, len si to nesmieme predstavovať tak, že sa vyriešia dozajtra. Potom je tu ešte riziko prenosu infekcií zo zvierat na človeka. Prasatá majú v génoch zabudované sekvencie niektorých vírusov. Toto treba dostať pod kontrolu, čo je v dobe covidu zrejmé. Pandémia, ktorú zažívame, má veľmi pravdepodobne pôvod v prenose infekcie zvieraťa na človeka. Takže tento aspekt si zasluhuje extrémnu pozornosť aj opatrnosť.

Kardiologička Eva Goncalvesová. Foto: NÚSCH
Eva Goncalvesová Kardiologička Eva Goncalvesová.

Muhammad Mohiuddin, vedecký riaditeľ Programu transplantácií zvieracích orgánov na Univerzite v Marylande v USA sa vyjadril, že ak posledný experiment uspeje, „budeme mať nekonečné zásoby týchto orgánov“. Čo však etický rozmer? Bude osudom tisícov geneticky upravených prasiat dať srdce človeku?

Myslím si, že zbytočne kreslíme hroznú budúcnosť. Je zrejmé, že to budú musieť byť odlišné chovy od aktuálnych chovov ošípaných. Ale vzhľadom na to, aká vysoká je reprodukčná schopnosť prasiat, mali by sme naozaj nekonečné zásoby týchto orgánov. Ak sa pýtate na etický problém, môže ísť o osobný problém konkrétneho človeka, ktorý nebude chcieť prasacie srdce. Viem si to veľmi dobre predstaviť u moslimov alebo židov. Ale myslieť si, že nebudeme môcť chovať prasatá na tento účel, je iluzórne.

Prečo?

Už v súčasnosti vyrábame z niektorých prasacích tkanív umelé chlopne. Dlho sa využívali extrakty z prasacích pankreasov, keď neboli inzulíny. Zvieracie tkanivá už využívame dlho a nikto s tým nemá podstatný problém. Ale, ako som povedala, mohli by s tým mať problém niektoré vierovyznania.

Už ste sa s niečím podobným stretli?

Raz sme mali pacienta moslima, ktorý odmietol prasaciu umelú chlopňu. Miesto nej dostal hovädziu. Takéto prípady sa objavujú, svetonázor treba rešpektovať, pre mnohých ľudí ide o veľmi dôležité veci. Ale aby som sa vrátila k predošlým otázkam. Etika je vždy pomerom rizika a zisku. Ak je riziko, že zomriete, veľmi veľké, tak sa aj etika inak vyostrí alebo vyjasní. Objaví sa v inom svetle. Ak sa budeme zhovárať o kozmetike, tak budeme k chovu zvierat pristupovať inak, ako keď hovoríme o záchrane ľudského života. Etika nie je absolútna, balansuje, pre každého človeka je individuálna. Budú ľudia, ktorí s tým nebudú mať žiaden problém. A nájdu sa takí, ktorí s tým problém mať budú. Podobne, ako je to dnes s očkovaním. Ja mám úctu ku každému svetonázoru. Ide o slobodnú vôľu každého človeka, ale s vedomím všetkých dôsledkov, ktoré to so sebou prináša.

Je sľubný posun v iných prístupoch? Napríklad pri umelom srdci?

Áno. Srdce je orgán, ktorý je z mechanického hľadiska asi najlepšie uchopiteľný, nahraditeľný. Dnes sa už dokonca komerčne predávajú umelé srdcia. Ale táto technológia je stále v začiatkoch vývoja. Napodobniť všetky biologické dokonalosti je mimoriadne zložité.

Čo je najväčšou výzvou?

Zdroj energie. Srdce potrebuje neustále energiu na to, aby sa sťahovalo. Do človeka musíte zabudovať motor, ktorý musí byť napájaný elektrinou a musí jej byť veľa. Keď si predstavíte, že srdce za minútu prečerpá päť litrov krvi a robí to celý váš život, uvedomíte si, aké veľké množstvo energie na to potrebuje. Aj keď vyvinieme dokonalé srdce, stále budeme mať problém s elektrickým napájaním. V súčasnosti sa to rieši tak, že pacient so sebou nosí niekoľko kilogramov vážiace batérie. So srdcom sú prepojené s káblom, ktorý je vyvedený z tela pacienta. Asi si viete predstaviť značné nepohodlie a veľké riziko rôznych technických komplikácií.

Ubehlo takmer 25 rokov od prvej transplantácie srdca na Slovensku. Možno to nebude korektná otázka, ale prečo počet transplantácií stagnuje na čísle 20 ročne?

Je to korektná otázka. A stagnuje to preto, lebo nie je viac darcov. Pritom sme schopní spraviť 50 až 60 transplantácií ročne, aj z hľadiska technického, personálneho, len nemáme čo transplantovať. Keď nemáte darcov, nemôžete robiť transplantácie.

Kto je darcom?

Človek, ktorý má mŕtvy mozog, ale srdce ešte žije. Ktorý dostane napríklad veľkú cievnu mozgovú príhodu, má závažnú traumu, poraní si hlavu, cyklista spadne z bicykla a rozbije si hlavu. Niekto si strelí do hlavy. Nechcem však hovoriť o motorkároch a autohaváriách. Kedysi boli častými darcami práve motorkári, no to už dávno nie je pravda. Bezpečnostné systémy sú už na inej úrovni. Dnes sú to väčšinou ľudia, ktorí prekonajú cievne krvácanie do mozgu, ktorí zahynú na to, že majú mozog poškodený natoľko, že to nie je zlučiteľné so životom, ale srdce naďalej funguje. Takýchto darcov srdca je na Slovensku priemerne asi 20 ročne.

srdce, láska, vzťah, milovanie Čítajte viac MUDr. Eva Gonçalvesová: Milujeme zo srdca, nenávidíme z duše

Ako je to pri iných orgánoch?

Pokiaľ ide napríklad o pečeň, máme dvojnásobný počet darcov, asi 40 ročne. Je to dané tým, že kritériá, ako má vyzerať srdce vhodné na transplantáciu, sú iné ako pri pečení. Počet darcov srdca je najnižší, preto je pri ňom najnaliehavejšia potreba inej alternatívy a súčasne aj preto, lebo najviac ľudí zomiera práve na kardiovaskulárne ochorenia.

Čo bráni tomu, aby bolo darcov viac? Ako to riešia iné krajiny?

Sú štáty, kde sa to darí veľmi dobre. Napríklad Chorvátsko, Slovinsko, Maďarsko, Česko, Rakúsko. Ide o krajiny, kde majú veľmi dobre prepracovaný systém identifikácie možných darcov a odberov orgánov. Podobne ako v Španielsku či Portugalsku. V ich nemocniciach je unikátna pozícia transplantačného koordinátora. Táto pozícia existuje aj na Slovensku v jednotlivých nemocniciach, len je inak vnímaná.

Ale v čom je problém?

Na Slovensku sa človek v tejto pozícii nevenuje iba tomuto jedinečnému poslaniu. V Španielsku v nemocnici pracuje špeciálne vytrénovaná osoba, nemusí to byť lekár, ktorá v tejto nemocnici a spádových menších nemocniciach vyhľadáva každý deň pacientov, ktorí sú v stave mozgovej smrti alebo im hrozí toto riziko. Mohli by byť darcami. Títo špecialisti sa starajú len o túto úlohu a aj manažmenty nemocníc ich berú ako ľudí, ktorí robia len túto jednu prioritnú prácu. A nie sú pritom niekde na konci a na spodku hierarchie, ale hore, na začiatku. Pokiaľ si aj my neosvojíme na Slovensku tento prístup v jednotlivých nemocniciach a pozícia transplantačného koordinátora sa vždy len niekomu priradí k jeho bežnej práci, tak sa pravdepodobne k počtom transplantácií, ktoré sú schopní dosiahnuť Chorváti, Slovinci, Maďari alebo Česi, nedostaneme. S týmto zápasíme roky. Ale musím povedať, že sa aj stihlo spraviť veľa dobrého.

Čo by ste vyzdvihli?

Vyriešilo sa financovanie, odmeňovanie. Pýtali ste sa, prečo počet transplantácií na Slovensku stagnuje. Treba dodať, že pred desiatimi rokmi sme robili asi iba 10 transplantácií ročne. Takže keď porovnávame dekády, je vidno zlepšenie. Ale znova – nie sme stále tam, kde okolité krajiny.

VIDEO: Nevedomosť je bariéra aj pri transplantáciách: Slováci sa smrti boja, no vedia sa rozdať, hovorí hlavný transplantačný koordinátor, doktor Martin Chrastina v relácii Ide o nás

Aké sú dôvody?

Súvisí to s mnohými vecami. Nedostatok personálu, všetkého. Personál musí zdieľať množstvo úloh. Je málo peňazí na personál. Slovenský problém je komplexný. A bola by som nerada, keby to vyznelo tak, že sa v transplantológii na Slovensku nerobí dosť. Ľudia, ktorí sa tomu venujú, za posledné roky urobili množstvo krokov, aby sa veci zlepšili. Ale niekedy narážame na pocit, že transplantológiu niektorí kľúčoví ľudia v krajine nevnímajú ako prioritu. Napríklad stále narážame na problémy pri leteckom transporte orgánov.

Ako to prebieha?

Vybaviť lietadlo pre odberový tím je niekedy nadľudská práca. A niekedy sa práve pre to, že nevieme zabezpečiť lietadlo, transplantácia neuskutoční. Už sme skúšali všetko možné. Vojsko, políciu, ale legislatíva je taká zarúbaná, že to jednoducho nejde. Sme malá krajina s malými prostriedkami. Priority sú asi niekde inde. Netvrdím, že neoprávnene. Naše zdravotníctvo má množstvo problémov, nielen transplantácie.

V čom sú transplantácie na Slovensku porovnateľné so svetom?

Máme výborné výsledky. Prežívanie pacientov po transplantáciách je porovnateľné s najlepšími strediskami na svete.

Eva Goncalvesová, kardiologička

  • Prednostka Kardiologickej kliniky na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského v Bratislave.
  • Primárka oddelenia zlyhávania a transplantácie srdca Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb (NÚSCH).
  • Prezidentka Slovenskej kardiologickej spoločnosti.

© Autorské práva vyhradené

debata chyba
Viac na túto tému: #transplantácia #Eva Goncalvesová #geneticky modifikované prasa
Čítajte Pravdu bez reklamy

Svižnejší web a články bez rušenia. Žiadne reklamy iba za 1,50 € mesačne.

Pravda bez reklamy