Čo medicína ešte nevie o ľudskom srdci?
Už v 17. storočí Angličan William Harvey objavil, že srdce je vlastne jednoduchá pumpa v paralelnom zapojení, ktorá prečerpáva krv súčasne do dvoch „potrubných“ okruhov – jeden preteká pľúcami s cieľom krv okysličovať a druhý zásobuje takto okysličenou krvou celé naše telo. Mnohým veciam však nerozumieme do detailov na molekulárnej úrovni dodnes. Obrovský pokrok zažívame vďaka revolúcii tzv. zobrazovacích vyšetrovacích metód, akými sú počítačová tomografia a nukleárna magnetická rezonancia. Tá prvá nám dovoľuje vidieť v tele neuveriteľné detaily, bez tohto, aby sme museli do tela pichnúť či zarezať. Tá druhá nám umožňuje vidieť nielen štruktúru orgánov, ale aj nazrieť, čo sa v nich deje na úrovni biochemických procesov v bunkách. K horúcim témam patrí, samozrejme, genetika a molekulárna biológia.
Čo by ste sa ešte o srdci chceli dozvedieť vy sám?
Jednou z dôležitých oblastí výskumu je už niekoľko desaťročí náhla srdcová smrť. Tá je vo väčšine prípadov spôsobené poruchou elektrickej činnosti srdca. Náchylnosť srdca na elektrickú katastrofu je však významne ovplyvnená geneticky. Smerujeme k tomu, že tieto genetické defekty budeme vedieť identifikovať a „opraviť“ ešte skôr, ako sa vôbec prejavia náhlym úmrtím „z plného zdravia“.
Vie toho medicína o srdci oveľa viac, ako vedela pred polstoročím, keď ste ju začínali študovať na vysokej škole?
V čase, keď som začal študovať medicínu, sa už vo svete vykonali prvé transplantácie srdca. To laická verejnosť vníma často ako vrchol medicíny a mohlo by sa zdať, že pokrok medicíny o srdci je len mierny. No opak je pravdou: obrovský posun nastal vďaka zefektívneniu prepojenia experimentálneho a klinického výskumu.
Pacient, ktorý by inak náhle zomrel, vstáva a odchádza po vlastných. Sú to také neuveriteľné, takmer biblické scény.
Čo by ste označili za významné objavy v kardiológii za ostatné polstoročie?
Určite sem patria dôkazy o významnej úlohe cholesterolu a tukov v procese aterosklerózy a možnosť znížiť ich hladinu liekmi statínmi, biologickou liečbou či vakcínou. Znížilo sa tým riziko ťažkých komplikácií – najmä srdcového a mozgového infarktu. Výskyt infarktu myokardu vďaka tomu klesol za posledné štyri desaťročia o 50 až 80 percent. Ďalej by som sem zaradil liečbu akútneho infarktu myokardu a mozgovej porážky pomocou liekov a katétrovej liečby, ktoré otvoria upchatú tepnu a zachránia tak tkanivo srdcového svalu alebo mozgu pred odumretím. Významný pokrok znamenala liečba chronického srdcového zlyhávania pomocou nových liekov a kardiostimulátorov.
Táto choroba má horšiu prognózu ako väčšina druhov rakoviny. Nové terapie skvalitňujú a predlžujú život týchto pacientov. Srdce v pokročilom štádiu srdcového zlyhávania, pri inak dobrom stave iných orgánov, vieme podporiť mechanickou podporou – v podstate voperovať doplnkovú pumpu. To dovolí pacientovi prežiť dostatočne dlho, aby sa dočkal darcu a podstúpil transplantáciu. Chorobne zmenené srdcové chlopne dnes vieme nahradiť protézami pomocou katétrov zavedených do srdca cez veľké cievy – bez potreby otvorenia hrudníka. Pacient sa vracia do normálneho života doslova na druhý deň po operácii. Práve zažívame revolúciu v liečbe obezity liekmi, ktoré sa podobajú telu vlastným látkam potláčajúcim hlad. Tento objav môže dramaticky znížiť výskyt ochorení srdca už v najbližších rokoch.
Pred 30 rokmi ste zakladali na Slovensku prvé špecializované pracovisko na liečbu arytmií. Ktoré objavy vo vašom odbore – arytmológii – považujte za prelomové?
Arytmológia od základov zmenila naše nazeranie na poruchy elektrickej činnosti srdca: v 80. rokoch sme sa len prizerali, ako sa bude pacientova arytmia vyvíjať, a mali sme na liečbu len obmedzený liekový arzenál. Dnes vieme arytmie liečiť katétrovou abláciou, pri ktorej do srdca zavádzame špeciálne katétre schopné snímať elektrické signály zvnútra srdca. Srdce potrebujeme zvnútra zmapovať, aby sme presne vedeli, kde arytmia vzniká, a následne toto miesto zlikvidovali. Tu zažívame ďalšiu revolúciu, elektro-anatomické mapovacie systémy, ktoré nám vytvárajú trojrozmerný obraz srdca bez toho, aby sme pacienta a personál nadmerne zaťažovali RTG-žiarením. Už z povedaného je zrejmé, že arytmológia využíva pri operáciách najsofistikovanejšie technológie, ktoré sú stále viac podporované aj umelou inteligenciou.
Čítajte viac Slovenský umelec dokázal za okamih to, o čo sa Islanďania pokúšajú storočie
Kto všetko sa zúčastňuje na týchto operáciách?
Arytmologický tím musia tvoriť nielen kardiológovia, anestéziológovia a sestry, ale aj biomedicínski inžinieri. Výsledok však môže byť úžasný – viaceré arytmie vieme skutočne vyliečiť, mnohé už v detskom veku. To je v kardiológii výnimočné, zväčša vieme „len“ zmierniť či spomaliť priebeh choroby. Katétrová ablácia znamenala teda revolúciu v liečbe srdcových arytmií. Druhý prelom bol objav implantovateľného defibrilátora. Ide o špeciálny typ kardiostimulátora, ktorý je schopný trvale monitorovať elektrickú činnosť srdca a v prípade jej zlyhania pri výskyte smrtiacej arytmie túto zastaviť pomocou elektrického šoku. Pacient, ktorý by inak náhle zomrel, vstáva a odchádza po vlastných. Sú to také neuveriteľné, takmer biblické scény.
Vravíte, že pri práci a liečbe vám už pomáha aj umelá inteligencia. Ako? A ako vidíte ďalšie perspektívy v kardiológii?
Umelá inteligencia (AI) predstavuje v medicíne skutočnú revolúciu v presnosti a spoľahlivosti, aktuálne predovšetkým v diagnostike. AI už teraz reálne posúva kvalitu hodnotenia zobrazovacích metód – napr. echo kardiografie, počítačovej tomografie (CT), nukleárnej magnetickej rezonancie (NMR). Najväčší význam AI v kardiológii vidím aktuálne pri hodnotení EKG. Elektrokardiogram je lacná diagnostická metóda, ktorá obsahuje mnohonásobne viac dôležitých informácií o stave srdca, než vieme získať pri vizuálnom alebo klasickom počítačovom hodnotení. Dá sa povedať, že elektrokardiografia ako metóda musela čakať sto rokov, aby AI umožnila naplno využiť jej potenciál. Som rád, že pred niekoľkými rokmi sa mi podarilo nasmerovať skupinu mladých nadšencov – lekárov a informatikov – aby vytvorili startup zameraný práve týmto smerom.
Exodu budúcich medikov do Čiech sa nečudujem, no je mi smutno.
V priebehu piatich rokov sa na základe analýzy miliónov EKG získaných zo svetových databáz (na Slovensku dodnes žiadnu nemáme…) podarilo vytvoriť metódu na báze AI, ktorá s vysokou spoľahlivosťou vie na základe smartfónovej fotografie „papierového“ EKG od pacienta s bolesťou na hrudníku v priebehu pár sekúnd presne diagnostikovať srdcový infarkt a aj podrobne ho klasifikovať. Vie identifikovať, či došlo k úplnému, alebo len čiastočnému upchatiu koronárnej tepny. Ak je tepna uzavretá, pacient si vyžaduje okamžitý transport na pracovisko s katetrizačnou sálou, kde treba cievu v najkratšom možnom čase spriechodniť.
V ostatných prípadoch je možné začať medikamentóznu liečbu a s katetrizáciou aj viac hodín počkať. Tradičnými postupmi sa pri hodnotení mýlime až u tretiny pacientov – časť z nich potrebnú liečbu nedostane a časť sa urgentne katetrizuje zbytočne. A každé chybné rozhodnutie v akútnej medicíne stojí nielen peniaze, ale aj ľudské životy…
Kde všade sa nová technológia dnes uplatňuje?
V tejto špecifickej oblasti je slovenská firma svetovým lídrom, technológia sa využíva najmä v urgentnej medicíne v USA a v západnej Európe. My vo využívaní tohto domáceho klenotu pomerne zlyhávame. Ako obvykle hľadáme spôsoby, ako zdôvodniť, že sa to nedá, „poslúži“ obľúbené GDPR – ochrana osobných údajov – a iné pseudodôvody.
Zachránili ste život stovkám pacientov, ktorým sa náhle, nečakane zastaví krvný obeh. Je pravda, že na Slovensku sa darí zachrániť len asi 10 percent ľudí s takýmto zlyhaním srdca?
Tu si treba ujasniť v prvom rade názvoslovie: pod pojmom srdcové zlyhávanie rozumieme stav, pri ktorom srdce nevie dostatočne zásobovať organizmus okysličenou krvou. Prejavuje sa najmä dýchavicou a pri dlhšom trvaní opuchmi dolných končatín. To môže vzniknúť náhle, napr. pri rozsiahlom akútnom infarkte, alebo to vzniká postupne, ako napr. pri ochoreniach srdcového svalu alebo v dôsledku zle liečeného vysokého krvného tlaku. Ak ide o situáciu, že človek náhle stráca vedomie a zomrie, nehovoríme o srdcovom zlyhaní, ale o zastavení krvného obehu, ktorého dôsledkom je náhla srdcová smrť.
Príčinou tohto stavu je v drvivej väčšine srdcová arytmia – srdce sa buď zastaví v elektrickom tichu, alebo začne chaoticky kmitať – v oboch prípadoch prestáva prečerpávať krv. K náhlej smrti môže, samozrejme, dôjsť u pacientov, ktorí trpia chronickým srdcovým zlyhávaním, no táto tragédia môže postihnúť aj ľudí so zdanlivo úplne zdravým srdcom. Dnes vieme, že k fatálnej arytmii, najmä u ľudí mladších ako 50 rokov, dochádza najčastejšie v dôsledku genetických mutácií, ktoré môžu byť za určitých situácií vyprovokované k zrúteniu elektrickej činnosti srdca.
Foto: ROBERT HÜTTNER
Kedy sa to stáva?
Môže to byť pri horúčke alebo prehriatí organizmu, extrémnej námahe, pri skoku do vody alebo užitím lieku, ktorý túto genetickú poruchu demaskuje. Ak je v rodine takýto prípad, mali by byť geneticky vyšetrení najbližší pokrvní príbuzní: súrodenci, deti, rodičia. Pri zastavení obehu znamená okamžité oživovanie, resuscitácia, záchranu života. V Dánsku prebehli veľké, štátom koordinované a platené náučné kampane – verejnosť sa trénovala v resuscitácii pre laikov. A výsledok: prežívanie obetí náhleho zastavenia obehu vzrástlo z 10 na 40 %. Minimálne najbližší rodinní príslušníci pacienta s ochorením srdca by mali ovládať základy laickej resuscitácie.
Čítajte viac Yeti, priateľ detí. Prvý slovenský diplomat napísal rozprávku. Vyšla v dvoch jazykoch
Kde sa podľa vás nachádza súčasné slovenské zdravotníctvo v rámci Európy a sveta?
Nepoviem nič nové, ak skonštatujem že celková úroveň slovenského zdravotníctvo upadá. Tento úpadok má mnoho tvárí: od prehlbujúceho sa zaostávania za Českou republikou, s ktorou sme mali podobnú štartovaciu situáciu, cez neschopnosť štátu vybudovať za 30 rokov čo len jednu modernú univerzitnú nemocnicu, zlyhanie štátu pri riešení pandémie s tisícami zbytočných úmrtí atď. Aktuálne dostávam denne niekoľko telefonátov či mailov s prosbou známych i neznámych ľudí, nezriedka politikov, pomôcť pri riešení ich elementárnych zdravotných problémov, ktoré by mal vedieť vyriešiť už všeobecný lekár.
Čím to je?
Tento alarmujúci stav je dôsledkom dvoch rozhodujúcich momentov, ktorých spoločný menovateľ je nevzdelanosť, často spojená aj s absenciou zdravého rozumu. Pacienti na jednej strane v dôsledku zdravotnej nevedomosti úplne nezmyselne zaplavujú ambulancie banálnymi problémami – veď ako inak by bolo možné, aby priemerný Slovák navštívil 13-krát ročne lekára? V Škandinávii je to 2– až 3-krát ročne. No a na druhej strane vidím v každodennej praxi nedostatočnú vzdelanosť lekárov v kardiológii.
Ako je to možné?
Čitateľov asi prekvapí, že slovenský všeobecný lekár alebo internista nemusia počas špecializačnej prípravy stráviť ani jediný deň na kardiologickom pracovisku! Potom sa nemôžeme čudovať, že mnohí z nich nevedia správne interpretovať EKG, nevedia, ako vyzerá katetrizácia srdca a kedy ju treba robiť, ako funguje moderný kardiostimulátor a kedy treba o ňom uvažovať. Následky takejto nevedomosti, samozrejme, prispievajú k úpadku zdravotníctva – varovné príznaky ochorenia srdca sa na jednej strane prehliadajú, na druhej strane sú špecialisti zavalení žiadosťami všeobecných lekárov o nepotrebné vyšetrenia.
Foto: ROBERT HÜTTNER
Na Slovensku však pribúdajú kardiocentrá…
… ale len päť z nich, z toho tri sú štátne, má know-how a vybavenie na poskytovanie celého spektra kardiologickej starostlivosti v kvalite, ktorá znesie aj určité medzinárodné porovnanie. Sme svedkami nepochopiteľnej situácie, že financovanie súkromných kardiocentier ide na úkor štátnych kardiocentier, ktoré nepracujú na plný výkon pre nedostatok financií. Osobitným problémom je zaostávanie kardiologickej starostlivosti na interných oddeleniach (česť výnimkám) za súčasným poznaním minimálne o 20 rokov. Univerzitné a fakultné nemocnice často nevedia poskytnúť kvalifikovaný kardiologický manažment ani počas riadnej pracovnej doby, a už vôbec nie v nonstop režime.
Ste známy kritikou prebujnenej byrokracie, predpotopnej dokumentácie, ťažkopádnej administratívy, v ktorej sa mladí lekári doslova topia a nemajú čas na pacienta. Prečo je to tak?
Všetko, čo ste vymenovali, je súčasťou biedy slovenského zdravotníctva. Žalostná úroveň digitalizácie zdravotníctva, s výnimkou e-receptu, nielenže exponenciálne prehlbuje túto mizériu, ale podieľa sa na plytvaní finančnými prostriedkami. Chýba nám jednotný informačný systém pre nemocnice. Vyhovárame sa pritom na všetko možné, osobitne populárne je strašenie právnikmi a vyhováranie sa na ochranu osobných údajov. A tak nemáme takmer nič, čo by dovoľovalo aspoň základnú kontrolu kvality zdravotnej starostlivosti, chýbajú nám údaje z reálnej praxe o úspešnosti jednotlivých terapií. Globálne, ale aj individuálne pre jednotlivé pracoviská. To je, samozrejme, eldorádo pre medicínske hochštaplerstvo, keď sa kvantita a samochvála považujú za kvalitu.
A ešte k dokumentácii: nevieme sa zbaviť predpotopnej legislatívy z čias prvej Československej republiky a vtedajšej predstavy, ako má dokumentácia vyzerať. Lekári nemajú k dispozícii digitálnu transkripciu hovoreného slova, trávia hodiny ťukaním do klávesníc. Generujeme nezmyselne siahodlhé prepúšťacie správy, ktoré nikto nečíta a ktorým chýba skutočné zhodnotenie stavu pacienta – prečo bol hospitalizovaný, aká je hlavná diagnóza, čo kľúčové sa urobilo, čo treba robiť po prepustení. Aj to sú dôvody, pre ktoré nám frustrovaní nadpriemerní lekári odchádzajú do zahraničia.
Čítajte viac Jubilant Kamil Peteraj: V bigbíte boli vždy najdôležitejšie mamičky. Vedeli, z čoho bude hit
Ste kritický aj k spôsobu prípravy budúcich lekárov na našich vysokých školách. Poznáte situáciu vo svete, čo tam robia lepšie?
Úroveň vybavenia lekárskych fakúlt je v priamo úmerná záujmu štátu o zdravotníctvo. Tak ako štát nebol ochotný zmysluplne investovať do zdravotníctva, tak nebol ochotný investovať ani do medicínskeho školstva. Stav dvoch protiľahlých, 50 metrov od seba vzdialených budov – Univerzitnej nemocnice Staré Mesto a Dekanátu Lekárskej fakulty UK v Bratislave – je verným obrazom tohto „záujmu“, stačí sa tam ísť pozrieť. Samozrejme, máme mnoho vynikajúcich pedagógov a máme aj vynikajúcich absolventov.
Problémy v zdravotníctve chce štát riešiť kvantitou vo vzdelávaní – to však nepovedie k úspechu. Nedávnymi administratívnym zásahmi sme napríklad zrušili písanie diplomových prác a písomných prác ako súčasti špecializačných skúšok (tzv. atestácií) – to zníži kvalitu mladých lekárov i špecialistov. Absolventi elitných gymnázií so záujmom o medicínu odchádzajú v 90 percentách na české lekárske fakulty. Urgentne potrebujeme motivovať výborných maturantov so záujmom o medicínu, aby zostali študovať na Slovensku. Ak sa pozerám na kampusy lekárskych fakúlt čo i len v neďalekom Brne alebo v Olomouci a porovnám ich so situáciou na Slovensku, tak sa exodu budúcich medikov do Čiech nečudujem, no je mi smutno. To je pre slovenskú medicínu ničivý trend, naprogramovaná cesta k podpriemernosti.
Navyše aktuálny spôsob prijímacích pohovorov nemôže identifikovať tých správnych, kriticky mysliacich a osobnostne vhodných kandidátov na štúdium medicíny. Blížime sa k stavu, keď na otázku: „Kto je najlepší odborník na liečenie mojej choroby?“ budeme odpovedať: „Na Slovensku, žiaľ, nikto.“
Viem, že na kliniku, ktorú vediete, prišli viacerí slovenskí lekári, ktorí dovtedy študovali, žili a pracovali v zahraničí. Sám hovoríte a prednášate v štyroch svetových jazykoch. Je dôležité, aby slovenský lekár mal aj zahraničné skúsenosti?
Ak chceme mať na Slovensku kvalitnú medicínu, musí každý lekár slušne ovládať angličtinu a mal by minimálne niekoľko mesiacov – optimálne rok – zažiť, ako sa robí medicína vo vyspelých krajinách, mimochodom, to by malo platiť aj pre manažérov našich nemocníc. A mal by s tým začať už ako študent.
Všetci lekári strednej a staršej generácie na našej klinike pracovali aj v zahraničí a pre tých najmladších, dúfam, sa tiež podarí získať štipendiá, ktoré im takýto pobyt umožnia. Na a potom ide o to, aby vedeli, že po návrate nájdu porozumenie u svojich primárov, uplatnenie pre všetko dobré, čo sa vo svete naučili, pre realizáciu nových nápadov, ktoré si prinesú. A, navyše, ak sa presvedčia, že tu nájdu korektné pracovné vzťahy aj solídne finančné ohodnotenie porovnateľné so zahraničím, tak sa vrátia radi.
Dovolím si vás odcitovať z iného rozhovoru v odbornejšom médiu: „Naše zdravotníctvo stále žije z podstaty, ktorú sme zdedili nielen zo socializmu, ale ešte z prvej republiky.“ Kde sa stala chyba?
Odpoveď je jednoduchá: zdravotníctvo bolo od roku 1990 vždy na periférii záujmu štátu, a preto zažívame jeho rozpad v priamom prenose. Myslieť si, že štát má záujem o zdravie a predĺženie kvalitného života každého občana, je naivné. Každý rok života po dosiahnutí dôchodku je pre štát záťaž, ktorej by sa najradšej zbavil. O vlastné zdravie sa musíme preto starať sami – štát nemá ambíciu nám v tom pomáhať a spoliehať sa na to, že sa to zlepší, je fatálny omyl. A podľa toho sa treba zariadiť.
Nedávno ste oslávili svoje sedemdesiatiny. Čo by ste v práci ešte chceli dosiahnuť?
Rád by som pomáhal svojim nasledovníkom udržať a ďalej rozvíjať klinickú úroveň nášho pracoviska, o ktorej si možno neskromne myslím, že má európsky rozmer. Potrebujeme vzdelávať nových mladých lekárov v našom kolektíve, viesť ich k túžbe po klinickej i vedeckej excelentnosti postavenej na náročnosti voči sebe, na vedomostiach, zručnostiach, ale aj na pokore k medicíne a k empatii voči okoliu – k pacientom i ku kolegom. Ak sa to podarí, bol by som nesmierne rád, ak by ich úspechy prekročili aj hranice našej krajiny.
,,Len srdcom vidí človek správne, to podstatné je očiam neviditeľné," napísal Saint-Exupéry. Čo vy na to?
Tento citát z knižky Malý princ by som doplnil: dobrý kardiológ, či vlastne lekár vôbec, musí mať výbornú hlavu, bystré oči i uši, vytrvalé telo, zručné a jemné ruky, ale – ak parafrázujem Saint-Exupéryho – rovnako aj charakter a srdce otvorené pre pacientov i kolegov. Želám Slovensku, aby sme ich mali čo najviac.
Robert Hatala
Kardiológ. Je prednostom Kliniky arytmológie Lekárskej fakulty Univerzity Komenského na Národnom ústave srdcových a cievnych chorôb, a. s., v Bratislave. Promoval s vyznamenaním na Lekárskej fakulte UK v Bratislave, kde bol aj inaugurovaný na profesora internej medicíny – kardiológie v roku 2001. Dlhšie pracoval na univerzitných klinikách v Kanade, vo Francúzsku, v Nemecku a v Rakúsku. Hlavnými oblasťami jeho klinického a vedeckého záujmu sú srdcové arytmie s osobitným zameraním na katétrovú abláciu, náhlu srdcovú smrť a jej prevenciu. V roku 1995 založil prvé špecializované centrum komplexnej liečby arytmií na Slovensku, kde sa v súčasnosti lieči ročne okolo 1 500 pacientov, u ktorých sa realizuje spolu s detskými pacientami okolo 2 500 intervencií.
Je autorom alebo spoluautorom viac ako 80 publikácií v odborných časopisoch a 300 prezentácií na popredných svetových kongresoch a sympóziách medzinárodného i národného významu. Opakovane bol zvolený za prezidenta Slovenskej kardiologickej spoločnosti a Slovenskej asociácie srdcových arytmií. Pracoval vo viacerých funkciách v Európskej kardiologickej spoločnosti. Je čestným členom niekoľkých kardiologických spoločností v zahraničí. Od roku 2020 zastáva funkciu exekutívneho editora European Heart Journal. V roku 2023 bol ocenený čestným doktorátom Semmelweisovej univerzity v Budapešti.
